FORMULIR PENDAFTARAN
HAJI KHUSUS
Nama Lengkap
:
Nama di Pasport
:
Nama Ayah Kandung
:
No.Pasport
:
Nama Ibu Kandung
:
Tempatdikeluarkan
:
No.KTP
:
Masa Berlaku
:
(dd/mm/yyyy)
*
Tempat Lahir
:
Kewarganegaraan
:
Tanggal Lahir
:
(dd/mm/yyyy)
*
Pernah Pergi Haji
:
Belum
Sudah
Jenis Kelamin
:
Pria
Wanita
Gol.darah :
A
B
AB
O
Nama Mahram
:
Status Perkawinan
:
Belum
Sudah
Hubungan
:
Suami
Istri
Anak
Saudara
Berat Badan/Tinggi
:
Kg /
Cm
No.Daftar/Mahram
:
Riwayat Kesehatan
:
Status Jamaah
:
Jamaah Khusus
Pendidikan
:
SD
SMP
SMA
D1
D2
D3
S1
S2
Tahun Keberangkatan
:
Pekerjaan
:
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
TNI/POLRI
BUMD/BUMN
Pedagang
Petani
Mahasiswa
Pelajar
Ukuran Baju
:
S
M
L
XL
XXL
XXXL
XXXXL
No.Telp - HP
:
-
Pilihan Paket
:
Arbain Silver
Arbain Gold
Non Arbain Silver
Non Arbain Gold
E-Mail
:
Tipe Room/Kamar
:
Single
Double
Triple
Quard
Alamat
:
No
RT
RW
Keterangan Lain2
:
Keluarga yg Ikut
Nama keluarga
Kotamadya/Kabupaten
:
1.
Suami
Istri
Anak
Ayah
Ibu
Kakek
Nenek
Saudara
:
Kecamatan
:
2.
Suami
Istri
Anak
Ayah
Ibu
Kakek
Nenek
Saudara
:
Provinsi
:
3.
Suami
Istri
Anak
Ayah
Ibu
Kakek
Nenek
Saudara
:
Kode Pos
:
4.
Suami
Istri
Anak
Ayah
Ibu
Kakek
Nenek
Saudara
:
DI ISI OLEH PETUGAS ( SETORAN AWAL BPIH )
MASUKKAN KODE VERIFIKASI SESUAI GAMBAR
No.Porsi - Tanggal
:
-
No.SPPH - No.Reg
:
-
Bank - Bukti Transfer
:
-
Kode Verifikasi
:
Dengan menekan tombol "
submit
", maka apabila terdapat kesalahan pengisian pendaftaran di atas akan menjadi tanggung jawab saya
(
yg menginput data
)
sepenuhnya.